Il tema delle cure palliative deve essere introdotto subito perché la patologia è molto dolorosa
Dati epidemiologici aggiornati classificano l’adenocarcinoma duttale del pancreas come la quarta causa di morte legata al cancro negli Stati Uniti ma stime realizzate più di recenti da un gruppo di ricercatori indicano che nel giro di 10 anni questo tipo di tumore sarà la seconda causa di morte correlata al cancro negli USA. Un aspetto cruciale di questa analisi è dato dal fatto che la sopravvivenza a 5 anni nei malati di adenocarcinoma duttale del pancreas sfiora il 2% e che l’aspettativa di vita dei malati non supera l’anno: sono numeri agghiaccianti che iniziano a trovare una spiegazione nell’elevata aggressività del tumore e nella sua tendenza a metastatizzare in fretta, aggravando ulteriormente le condizioni dei pazienti i quali si trovano a combattere sintomi profondamente debilitanti (forti dolori addominali, perdita di peso, ostruzioni biliari e insufficienza pancreatica) che incidono profondamente sulla qualità di vita.
Per fronteggiare nella maniera migliore questa forma tumorale, l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha promosso la riunione di un nutrito gruppo di esperti di diverse categorie comprendente oncologi, radiologi, chirurghi, gastroenterologi, medici esperti in cure palliative e consulenti legali allo scopo di esaminare i principali trial clinici condotti sull’argomento negli ultimi 10 anni e fornire un’accurata revisione delle Linee Guida a sostegno del clinico e del paziente nella selezione del corretto percorso terapeutico. I cardini di questa imponente analisi sono stati la sopravvivenza globale, la sopravvivenza libera da malattia e quella libera da progressione e gli effetti avversi del trattamento. La pubblicazione del lavoro sulla rivista Journal of Clinical Oncology è stata strutturata in modo tale da poter rispondere a 6 quesiti clinici.
1. In seguito alla conferma isto-patologica di adenocarcinoma duttale del pancreas che tipo di valutazione è richiesta prima dell’inizio di qualsiasi terapia?
Il giudizio degli esperti conferma la tomografia computerizzata (TC) del torace, dell’addome e della pelvi quale metodica di riferimento per valutare l’estensione della malattia. Anche la risonanza magnetica (MRI) presenta un buon livello di sensibilità ma la TC è una tecnica di più immediata interpretazione e che, grazie all’uso del mezzo di contrasto specifico, consente una più puntuale ricostruzione delle immagini. È prioritario poter effettuare una precisa stadiazione del tumore e una buona valutazione clinica che consideri lo status del paziente con la sintomatologia e le eventuali comorbidità, per poi presentare in maniera chiara e comprensibile gli obiettivi della terapia suggerita.
2. Qual è la terapia di prima linea più adeguata per soggetti con adenocarcinoma pancreatico metastatico?
Il regime terapeutico a quattro farmaci (Oxaliplatino, Irinotecan, Leucovorina e Fluorouracile) riassumibile nella sigla FOLFIRINOX è indicato in pazienti con ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) compreso tra 0 e 1 che abbiano un profilo di comorbidità favorevole e siano in grado di sopportare un approccio terapeutico di carattere aggressivo. Anche il regime terapeutico che preveda l’integrazione di Gemcitabina e NAB-paclitaxel è raccomandato nella stessa coorte dei pazienti. Entrambi i protocolli terapeutici hanno dimostrato un significativo allungamento dei tempi di sopravvivenza globale nei rispettivi trial clinici in cui sono stato testati con un pannello di eventi avversi accettabile ed una buona qualità di vita per i pazienti. Pazienti con un tumore ECOG PS 2 ed un congruo profilo di comorbidità possono essere trattati con la Gemcitabina con eventuale aggiunta di Capecitabina mentre, in casi con ECOG ≥ 3 si può proseguire con la terapia cancro-diretta, previa valutazione specifica dell’oncologo.
3. Che tipo di terapia può essere proposta ai pazienti che incorrano nella progressione della malattia o che sviluppino tossicità alla terapia di prima linea?
Non esistono dati certi sul trattamento di seconda linea, che comunque dipende in larga misura dalle condizioni del paziente: tuttavia, il trattamento con Gemcitabina e NAB-paclitaxel può essere impiegato come terapia di seconda linea in pazienti già trattati con FOLFIRINOX e il ricorso a Fluoracile più Oxaliplatino e Irinotecan (o Irinotecan nanoliposomale) è indicato in coloro che abbiano già affrontato cicli di terapia a base di Gemcitabina e NAB-paclitaxel. Infine, la Gemcitabina e il Fluoracile possono essere indicati nei pazienti con forme molto aggressive di tumore.
4. Quando deve essere introdotto il tema delle cure palliative?
I pazienti con adenocarcinoma metastatico del pancreas devono ricevere già nel corso della prima visita una spiegazione completa ed esaustiva della patologia e dei sintomi, senza scordare la prognosi e le opzioni terapeutiche. In questo contesto deve essere chiarito anche il significato delle cure palliative e deve essere offerto al paziente tutto il supporto psicologico necessario.
5. Quali sono le strategie di sollievo dal dolore e di attenuamento della sintomatologia per pazienti con adenocarcinoma metastatico del pancreas?
Ai pazienti possono essere proposti protocolli di gestione del dolore consolidati oltre che la terapia cancro-diretta. I pazienti con adenocarcinoma metastatico del pancreas hanno accesso ai medicinali analgesici oppiacei e possono essere sottoposti ad un intervento di blocco neurolitico del plesso celiaco (BNPC). Per prevenire il calo di peso essi devono essere seguiti da uno specialista in nutrizione che proponga un regime dietetico mirato con integrazione dei principali nutrienti. In sede endoscopica sono possibili interventi di risoluzione delle ostruzioni dei dotti biliari o del tratto duodenale con posizionamento di stent biliari e duodenali. Infine, è importante poter controllare gli stati d’ansia e depressione con antidepressivi e ansiolitici.
6. Qual è la frequenza dei follow-up raccomandata per il controllo e la sorveglianza di pazienti con adenocarcinoma metastatico del pancreas?
Anche in questo caso non esistono dati che indichino una tempistica standardizzata ma i pazienti in regime terapeutico con FOLFIRINOX o Gemcitabina e NAB-paclitaxel vengono sottoposti a follow-up dopo 8-12 settimane dall’inizio del trattamento nei quali si ritiene opportuna l’esecuzione di una CT di valutazione.