La carcinosi peritoneale è uno stadio avanzato di malattia neoplastica in cui cellule tumorali maligne, di origine gastrointestinale, ginecologica e, raramente, primitiva del peritoneo, metastatizzano nella cavità peritoneale, cioè in quello spazio virtuale all’interno del quale sono collocati la maggior parte degli organi intra-addominali. La carcinosi peritoneale, in Italia, colpisce circa 25.000 persone ogni anno, con una prognosi largamente infausta. Tuttavia, grazie alle tecniche chirurgiche più innovative, crescono le percentuali di guarigione o, almeno, di controllo della malattia.
Fare il punto sulle diverse patologie che originano questa specifica condizione clinica, attraverso relazioni scientifiche e casi clinici, e analizzare le metodiche diagnostiche e terapeutiche per definire i criteri dei vari stadi di tumore del peritoneo: questi gli obiettivi del congresso 'Peritoneal carcinomatosis: state of the art and future prospects', tenutosi venerdì 26 gennaio, presso l’Aula Brasca della Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma. Hanno presieduto il meeting scientifico gli specialisti del Gemelli professor Fabio Pacelli, direttore dell’UOC presso l’Area di Chirurgia Addominale, e professor Giovanni Scambia, direttore Polo Scienze della Salute della Donna e del Bambino.
Al centro del congresso i metodi di cura in grado di guarire la carcinosi peritoneale oppure di ridurne l’entità, rallentando la crescita quando la sua eradicazione completa risulti impossibile. Questo trattamento si basa sulla combinazione di citoriduzione chirurgica massimale (CRS Cytoreductive Surgery) e chemio-ipertermia intraperitoneale (HIPEC), e sulla PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy), una nuova metodica di recente introduzione che è stata sviluppata per il trattamento della carcinosi peritoneale nei pazienti sui quali non si può intervenire con la chirurgia citoriduttiva. Presso il Policlinico Gemelli, sono attualmente in corso due trial clinici sull'applicazione della procedura PIPAC: il PARROT (PIPAC Applied to platinum-Resistant Recurrence of Ovarian Tumor), ovvero uno studio di Fase II sull’applicazione della PIPAC nelle pazienti con carcinosi ovarica platino-resistente, e un ulteriore studio di Fase II sulle carcinosi gastro-intestinali inoperabili.
La chemioterapia ipertermica intraoperatoria (HIPEC) consente di introdurre all’interno della cavità peritoneale dosi molto elevate di sostanze chemioterapiche, incrementando l’esposizione dei tessuti e l’efficacia del farmaco senza però incorrere negli effetti collaterali, in quanto il farmaco non viene iniettato nel circolo e quindi non si diffonde per via sistemica. Questo metodo viene eseguito solo in centri specializzati, tra cui il policlinico Gemelli, dove c’è una casistica e un’esperienza importante. “Abbiamo sviluppato una notevole esperienza in questo ambito", spiegano Fabio Pacelli e Giovanni Scambia. "Di fronte a patologie complesse è bene puntare sui centri dedicati, dove personale specializzato può offrire le cure migliori e le più innovative. L’ultima casistica complessiva della nostra equipe conta 328 interventi di peritonectomia per carcinosi, 296 da tumore dell’ovaio, di cui 36 con HIPEC e 32 da tumori a origine gastrointestinali, tutti sottoposti a HIPEC e 45 procedure PIPAC che ha permesso ai pazienti di raggiungere ottimi risultati sopravvivenze e affermare il Policlinico Gemelli come leading center in Italia e in Europa per numero di pazienti affetti da carcinosi trattati”.
La malattia
Per carcinosi peritoneale si intende la disseminazione di cellule neoplastiche all’interno della cavità peritoneale a partenza da neoplasia più frequentemente gastrointestinale, ginecologica o a primitività peritoneale. Il peritoneo è la sede di recidiva nel 10–35% dei pazienti con neoplasia colo-rettale, e nel 50% di quelli con neoplasia gastrica. La comparsa di carcinosi è un fattore prognostico sfavorevole, che riduce sensibilmente la sopravvivenza dei pazienti. In casi selezionati, la carcinosi peritoneale può essere efficacemente trattata con peritonectomia e chemioterapia intraoperatoria in ipertermia.
I trattamenti
Peritonectomia e Chemio-ipertermia Intraoperatoria (HIPEC). Il principio cardine di questo trattamento è asportare con la chirurgia (citoriduzione completa con peritonectomia, CRS) la malattia macroscopica visibile e, immediatamente dopo, trattare la malattia residua microscopica (non visibile) peritoneale con un bagno intraddominale di chemioterapico (HIPEC). L’ipertermia potenzia la penetrazione e l’azione locale del chemioterapico distribuito nel peritoneo. Le tecniche per realizzare l’HIPEC sono diverse. Sommariamente, può essere realizzata ad addome aperto o ad addome chiuso, con una svariata combinazione di farmaci, dosaggi, temperatura e durata. Il trattamento integrato CRS + HIPEC rappresenta oggi il gold standard terapeutico per lo pseudomixoma peritonei, il mesotelioma peritoneale e, recentemente, per la carcinosi da tumore colo-rettale a estensione limitata; è inoltre impiegato in pazienti selezionati affetti da carcinosi di origine gastrica e ovarica.
PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy). Una metodica di recente introduzione sviluppata per il trattamento della carcinosi peritoneale nei pazienti sui quali non si può intervenire con la chirurgia citoriduttiva. La tecnica permette di somministrare il farmaco tramite aerosol, con un accesso di tipo laparoscopico (una o due piccole incisioni della parete addominale), l'esecuzione di biopsie per uno studio istologico e l'aspirazione del liquido ascitico qualora presente. L'obiettivo della PIPAC è quello di controllare l'ulteriore diffusione della carcinosi, evitare il riformarsi dell'ascite, e, nei casi con migliore risposta, di preparare il paziente a un intervento chirurgico citoriduttivo curativo. I vantaggi principali sono la ripetibilità della metodica, la scarsa invasività, la ridotta incidenza degli effetti collaterali tipici della chemioterapia sistemica e la possibilità di monitorare la risposta alla chemioterapia locale nel tempo, attraverso le biopsie.