L’On. Pagano ha presentato un’interrogazione parlamentare sul provvedimento contestato dal Ministero della Salute, che avrebbe permesso di diagnosticare l’85% delle malattie rare
A partire dal cariotipo, dai test di citogenetica molecolare e di citogenomica fino alle tecniche di sequenziamento, lo studio del genoma si è rivelato fondamentale ai fini della diagnosi e della presa in carico di una larga percentuale delle persone affette da malattie rare di provata o presunta natura genetica. Le moderne tecnologie di analisi del DNA vengono definite “sequenziamento di ultima generazione” (Next Generation Sequencing, NGS), e possono essere usate per l'analisi di singoli geni o di pannelli di geni, ma anche del genoma umano nella sua interezza (attraverso il Whole Genome Sequencing, WGS) o nella sua porzione codificante (mediante il Whole Exome Sequencing, WES), porzione che è definita come esoma e che contiene le ‘istruzioni’ genetiche necessarie alla sintesi delle proteine. Su questo tema, lo scorso 18 novembre, l’On. Ubaldo Pagano ha presentato un’interrogazione parlamentare con l’obiettivo di conoscere la posizione del Ministro della Salute non solo sulla questione relativa all’impugnazione della recente legge emanata della Regione Puglia in merito all’analisi dell’esoma, ma anche sull’opportunità di inserire gli esami WES nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
“Il sequenziamento dell’esoma ha uno straordinario impatto clinico. La nostra esperienza su molte migliaia di pazienti dimostra che consente di diagnosticare circa il 60% dei bambini che presentano malattie in precedenza non inquadrate”, spiega il prof. Bruno Dallapiccola, genetista e direttore scientifico dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma. “L’analisi dell’esoma può essere effettuata a due livelli di profondità: l’esoma clinico, che analizza i circa 8.000 geni-malattia oggi noti, e l’esoma di ricerca, che analizza oltre 20.000 geni”. Oltre a garantire una corretta presa in carico dei pazienti, con un impatto positivo sulla loro qualità di vita, le ricadute economiche di questa tecnica risultano favorevoli per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), come dimostra anche un recente studio dei ricercatori dell’Ospedale Bambino Gesù, pubblicato sulla rivista New Genetics and Society.
A livello mondiale, numerosi Paesi hanno avviato programmi di analisi genomica sostenuti con fondi dedicati. Nell’aprile del 2018, tredici Stati membri dell’Unione Europea, tra cui l’Italia, hanno firmato la dichiarazione “Towards access of at least 1 million sequenced genomes in the EU by 2022” (Declaration, 2018; EU 1+Million Genomes, 2018), successivamente sottoscritta da un’altra decina di Paesi, con l’obiettivo di costruire una rete federata transfrontaliera in grado di collegare le raccolte di genomi nazionali associati a dati clinici accurati, che hanno un potenziale impatto sulla salute e sulle terapie dei cittadini Europei.
In Italia, nel 2016, la Sezione I del Consiglio Superiore di Sanità (CSS) ha elaborato un’indagine preliminare, dal titolo “Impatto socio-economico sul sistema sanitario delle tecniche di sequenziamento di seconda generazione (NGS) nell’inquadramento dei pazienti senza diagnosi”, finalizzata a porre in evidenza l’indubbio vantaggio generato dall’uso delle tecniche di NGS - in particolare l’analisi WES - sia in relazione al loro elevato successo nella risoluzione dei pazienti senza diagnosi opportunamente selezionati, sia in relazione alla significativa riduzione dei costi a carico del SSN, sollecitando l’implementazione di questo tipo di analisi sul piano nazionale e la loro inclusione nei LEA. Nel 2018, inoltre, la Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato le Regioni e le Province autonome ha approvato il “Piano per l'innovazione del sistema sanitario basata sulle scienze omiche”. Infine, ulteriori raccomandazioni sull’utilizzo di questa pratica e sul suo inserimento nei LEA sono state ribadite da un Gruppo di Lavoro dello stesso CSS, che nel luglio 2020 ha pubblicato il documento “Trasferimento delle Tecniche Omiche nella pratica clinica”.
Nonostante i progressi della scienza, infatti, il raggiungimento della diagnosi per alcune patologie rappresenta ancora oggi una rilevante criticità. Le ambizioni della cosiddetta “medicina di precisione” sono quelle di accelerare i tempi della diagnosi, comprendere i meccanismi patologici delle singole malattie e identificare i bersagli molecolari contro i quali indirizzare le nuove terapie. Per queste ragioni, l’analisi esomica è diventata l’indagine di prima linea per inquadrare i malati rari orfani di diagnosi. “La priorità è quella di trasferire nei LEA lo straordinario impatto clinico delle analisi genomiche, non solo per accelerare i tempi della diagnosi e abbattere le odissee diagnostiche dei pazienti e delle loro famiglie, ma anche nella prospettiva di personalizzare i programmi di presa in carico”, prosegue Dallapiccola. “Il tutto anche in considerazione dell’impatto positivo in termini di risparmio economico per il SSN e le famiglie. I nostri dati dimostrano chiaramente che l’analisi dell’esoma di una famiglia nucleare (paziente e genitori) oggi costa meno di quanto costano ogni anno le visite specialistiche e i test non risolutivi a cui viene sottoposto un paziente senza diagnosi”.
Riconosciuta la rilevanza di queste tecniche di analisi, lo scorso 6 agosto la Regione Puglia ha approvato la legge n. 28/2021 per l’istituzione di un Servizio di analisi genomica avanzata con sequenziamento della regione codificante individuale. La legge in questione, all’articolo 1, recita: “il servizio è garantito dal Servizio Sanitario regionale in totale esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria, come previsto dalla normativa vigente sul sospetto diagnostico per malattia genetica rara, prevista dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), previa prescrizione di un dirigente medico specialista in servizio presso le unità operative di genetica medica ovvero specialista di branca in relazione all’ambito di afferenza del caso sospetto”.
La legge, identificata come urgente, sarebbe dovuta entrare in vigore il giorno stesso della sua pubblicazione, ma è stata immediatamente impugnata dinanzi alla Corte Costituzionale dai tecnici del Ministero della Salute, ritenendola in contrasto con la Costituzione italiana in tema di competenza esclusiva dello Stato, specificando che il tipo di attività diagnostica prevista non rientra nei LEA. Tali prestazioni, da considerarsi dunque come extra-LEA, non possono essere erogati dalla Regione Puglia poiché in Piano di rientro. In merito a quest’ultima questione, l’On. Pagano ha chiesto chiarimenti al Ministro della Salute, Roberto Speranza, il quale, in occasione di un incontro a Bari con il Presidente della Regione Puglia, avvenuto l’11 settembre 2020, aveva annunciato la positiva conclusione del percorso di uscita della Puglia dal Piano di rientro sanitario.
“In attesa di chiarimenti sul tema da parte del Ministero della Salute, e in attesa dell’esito del giudizio della Corte Costituzionale - commenta l’On. Pagano - non resta che constatare la gravità di questa situazione. Il progresso tecnologico è in continua ascesa e la politica ha il compito di adattarsi a questo crescente sviluppo. La sospensione dell’attività diagnostica, fondamentale nell’individuazione e nella cura di tantissime malattie rare, avrà ripercussioni solo ed esclusivamente sulla vita di queste persone”.
Il rammarico più grande è che il Governo stia contrastando una legge innovativa, che potrebbe rappresentare un esempio per le altre Regioni italiane su una questione delicata quale è la diagnosi delle malattie rare. “Urge che il WES entri nei LEA, a beneficio di una vasta utenza”, conclude Dallapiccola. “Parallelamente, è necessario creare nel Paese percorsi definiti per la presa in carico multidisciplinare dei malati senza diagnosi, secondo il modello proposto dal documento del CSS, e considerare le raccomandazioni formulate in termini di appropriatezza prescrittiva di queste analisi, e delle caratteristiche dei centri autorizzati ad effettuarle, garantendo la consulenza genetica pre-test e post-test”.