Il dott. Massimo Offidani (Ancona) spiega quali sono le attuali opzioni terapeutiche e quali le novità in arrivo
Nell’ambiente medico viene spesso definita come una malattia per cui c’è una cura ma da cui non si guarisce mai. Parliamo del mieloma multiplo (MM), patologia tra le più note e diffuse all’interno dell’insieme delle malattie immunoproliferative. Infatti, nonostante esistano diverse scelte terapeutiche per affrontare questa forma tumorale, l’altissima probabilità di recidiva tende a neutralizzarne l’effetto, facendo precipitare i pazienti in un baratro di sfiducia e frustrazione e, purtroppo, condizionando gravemente le loro probabilità di sopravvivenza.
LA COMUNICAZIONE DELLA RECIDIVA
“Il mieloma multiplo è una malattia caratterizzata dall’accumulo di plasmacellule monoclonali nel midollo osseo, e può portare ad anemia, lesioni ossee, insufficienza renale e ipercalcemia”, spiega il dott. Massimo Offidani, ematologo della Clinica di Ematologia presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona. “Nonostante i notevoli progressi compiuti negli ultimi dieci anni, solo un 10% circa dei pazienti può considerarsi davvero guarito. Tutti gli altri hanno una storia di remissioni più o meno lunghe, intervallate da ricadute per le quali sono necessarie nuove terapie, con una riduzione progressiva sia della durata delle remissioni, sia dei pazienti che arrivano alla linea successiva”.
Nonostante la sopravvivenza media dal momento della diagnosi sia salita a oltre trenta mesi e, in parallelo, la qualità di vita dei pazienti sia migliorata, la gestione di una recidiva risulta particolarmente complessa, tanto per il paziente quanto per il clinico che lo sta seguendo. “Per il paziente, anche se bene informato, la comunicazione della recidiva è sempre un trauma”, prosegue Offidani. “L’ematologo si trova, invece, nella necessità di fornire ulteriori motivazioni al paziente e di scegliere una nuova terapia sulla base di evidenze scientifiche che spesso non ci sono, e sulla base del trattamento precedente, delle caratteristiche della malattia e di quelle del paziente. Un lavoro certosino che richiede la conoscenza della letteratura ma anche una grande esperienza, poiché in molte situazioni le opzioni terapeutiche sono limitate e non supportate da dati certi”. In tutto ciò, la variabilità clinica dei singoli pazienti e la eterogeneità del mieloma multiplo rendono il compito ancora più arduo: la precocità della diagnosi, le condizioni di salute generale del paziente e le peculiarità della malattia rappresentano fattori determinanti per un corretto inquadramento e una giusta valutazione del decorso clinico.
LA GESTIONE DELLA RECIDIVA
“In genere, in caso di recidiva si sceglie una terapia con farmaci non utilizzati in precedenza”, precisa Offidani. “Ad esempio, si alternano gli inibitori del proteasoma con gli immunomodulatori, o viceversa. Oppure si utilizzano farmaci della stessa classe ma di generazione successiva, sapendo che essi sono efficaci pur avendo già usato i farmaci più vecchi della stessa classe. Tuttavia, la tendenza attuale è quella di usare, in prima e seconda linea, combinazioni di 3 o 4 farmaci tutti diversi e di continuare la terapia fino a ricaduta o intolleranza. Questo determina una refrattarietà alla maggior parte dei farmaci utilizzabili già dopo la prima o la seconda linea e, quindi, una notevole contrazione delle opzioni terapeutiche disponibili. Da qui la necessità di avere a disposizione sempre nuovi farmaci, con meccanismi d’azione diversi, che possano essere efficaci anche nei casi refrattari e nelle linee più avanzate di trattamento”. In questo contesto si collocano le nuove terapie, sia immunologiche (oltre agli anticorpi monoclonali coniugati e ai bispecifici si parla di terapie a base di cellule CAR-T), sia non immunologiche (come i farmaci selinexor o venetoclax). Inoltre, sono attualmente in fase di studio nuove generazioni di immunomodulatori più potenti.
“Con i farmaci attualmente a disposizione le probabilità di successo, nel senso di elevato tasso di risposta e di lunga durata della stessa, sono davvero scarse oltre la terza linea di terapia”, afferma l’esperto marchigiano. “Per fortuna nuovi farmaci sono all’orizzonte: sia l’anticorpo monoclonale coniugato belantamab mafodotin che selinexor sono stati approvati dall’Agenzia Europea per i Medicinali per l’uso in linee avanzate di terapia per i pazienti refrattari alle classi di farmaci già citate. Presto sarà possibile usarli nella pratica clinica, avendo già fatto, alcuni di noi, una certa esperienza con i programmi di uso pre-approvazione, grazie alla disponibilità delle aziende farmaceutiche che li hanno messi a disposizione gratuitamente”. Infatti, i risultati degli studi su belantamab mafodotin hanno dimostrato una robusta attività del farmaco, con un buon profilo di sicurezza, in pazienti con malattia molto avanzata. Anche selinexor, in associazione a desametasone, ha dimostrato di essere efficace specialmente nei pazienti penta-refrattari, anche in questo caso con una tossicità limitata e gestibile.
STABILIRE UNA LINEA D’AZIONE
“La pianificazione della strategia terapeutica per il paziente con mieloma multiplo deve partire dalla prima linea”, sottolinea Offidani. “In questa fase, infatti, si deve puntare a fare il massimo per ottenere una risposta quanto più profonda possibile, e quindi potenzialmente più duratura, tenendo presente la qualità di vita e le preferenze del paziente, perché non è detto che ci sia la possibilità di fare terapie successive, soprattutto negli anziani. In ricaduta precoce si deve tener conto principalmente della terapia effettuata in precedenza, cambiando la classe o l’associazione di farmaci, mentre nelle linee avanzate si dovrebbero cogliere le opportunità dei programmi di extended access o dei protocolli sperimentali di immunoterapia in atto (anticorpi monoclonali bispecifici e CAR-T), in attesa - conclude l’esperto - che i farmaci poco sopra citati vengano approvati in Italia”.
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