I nuovi trattamenti in via di studio potrebbero migliorare la qualità di vita dei pazienti
Il segnale più eclatante dell’acidosi tubulare renale distale (dRTA), con cui i piccoli pazienti giungono in ospedale, è rappresentato dall’acidosi metabolica, ma prima ancora, la dRTA si cela dietro a segni meno specifici, come la disidratazione e il vomito ricorrente: sintomi, questi, che nei primi mesi di vita di un bambino, non necessariamente spingono a sospettare una patologia rara.
“I sintomi di esordio dell’acidosi tubulare renale distale sono molteplici, tra questi vanno segnalati un quadro di disidratazione acuta spesso in concomitanza di episodi infettivi intercorrenti [ad esempio una gastroenterite acuta, N.d.R.], oppure una storia di scarso accrescimento. In questi casi, dall’esito di esami del sangue, in particolare dell’emogas venoso, si riscontra un’acidosi metabolica importante”, spiega la dott.ssa Francesca Taroni, del reparto di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Pediatrico presso la Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. “I bambini vengono indirizzati alla nefrologia di un centro di riferimento e da lì parte l’iter diagnostico che comprende sia altri esami del sangue che approfondimenti sulle urine. A livello del sangue si osserva un’acidosi metabolica caratterizzata da valori molto bassi di bicarbonati plasmatici e da ipercloremia, con un gap anionico plasmatico normale [il gap anionico si ottiene misurando i valori di sodio, cloro, potassio e dei bicarbonati, N.d.R.]”. Il passo successivo è valutare se la perdita di bicarbonati avviene dal rene o dall’intestino, poiché esistono forme di diarrea congenita che si manifestano con segni e sintomi simili. “Per capire se un bambino con un’acidosi metabolica e un gap anionico normale ha una perdita intestinale o renale di bicarbonato si misura il gap anionico delle urine”, prosegue Taroni. “Se il gap anionico urinario risulta elevato si può sospettare un’acidosi tubulare. Se invece è negativo, la perdita di bicarbonati riguarda l’intestino”.
Una volta compreso di trovarsi al cospetto di un’acidosi metabolica di origine renale, occorre ancora capire se riguardi la frazione prossimale o distale del tubulo. Le forme prossimali rientrano spesso nella cosiddetta sindrome di Fanconi renale, caratterizzata non solo da perdita di bicarbonati con le urine, ma anche da una deplezione di tante altre sostanze, tra cui fosforo, potassio e acido urico nel sangue. Invece, nell’acidosi tubulare renale distale, si perde principalmente il bicarbonato: nel sospetto di patologia, è utile un’ecografia renale che molto spesso evidenzia nefrocalcinosi, ovvero depositi di calcio nel parenchima renale. La diagnosi andrà poi confermata tramite test genetici specifici.
Questo è, dunque, il percorso di valutazione più rapido e corretto che lo specialista in nefrologia pediatrica deve seguire per porre una diagnosi tempestiva di dRTA. Una volta inquadrata la malattia è necessario procedere speditamente sul cammino terapeutico. “Il trattamento del paziente a cui viene diagnosticata l’acidosi tubulare renale distale si basa su due punti”, afferma Taroni. “Il primo è garantire un’adeguata idratazione perché il tubulo renale non è in grado di concentrare in modo corretto le urine e i bambini tendono a produrre tanta urina”. La prima forma di terapia consiste quindi nell’insegnare loro a bere, cosa che può sembrare semplice nei bambini più grandi o nell’adulto ma che risulta piuttosto complicata in un lattante. “Nei bambini affetti da acidosi tubulare renale distale, il danno al tubulo renale non permette un normale processo di concentrazione dell’urina, finendo col favorire la perdita di elevate quantità di liquidi attraverso le urine. Per questo i pazienti devono bere molto di più”. Non tutti riescono a idratarsi correttamente e talvolta, ai più piccoli, è necessario applicare il sondino naso-gastrico per favorire un buon livello di idratazione e non rischiare di peggiorare l’acidosi.
“Il secondo punto consiste nel correggere l’acidosi fornendo bicarbonati, sotto forma di sodio bicarbonato o sodio citrato”, spiega l’esperta. “Lo scopo è portare il bambino ad avere un equilibrio acido-base che si avvicini il più possibile alla normalità”. La quantità di farmaco da somministrare è stabilita sulla base del deficit di bicarbonato osservato all’emogas venoso. Nel bambino piccolo si preferisce la formulazione liquida che è più facile da somministrare rispetto alle compresse effervescenti che possono, invece, essere date ai più grandi. La terapia con sodio bicarbonato e con sodio citrato richiede più somministrazioni al giorno (di solito almeno 4) per la breve emivita dei farmaci. Entrambi i farmaci però contengono elevate quantità di sodio che possono peggiorare la nefrocalcinosi. “Uno dei problemi legati alla compliance del paziente è che il sodio bicarbonato è poco palatabile e capita che non sia ben tollerato a livello intestinale”, prosegue Taroni. “Inoltre, avendo un’emivita di 4-6 ore, deve essere assunto più volte al giorno, con un impatto importante sulla qualità di vita”. Per questa ragione sono sempre più necessarie nuove forme di terapia che migliorino la risposta dei pazienti e contribuiscano a ridurre i danni della malattia sul lungo periodo.
“Sono in fase di studio nuove molecole, a base di citrato di potassio in formulazione a lento rilascio, che stanno mostrando ottimi risultati nella popolazione pediatrica”, conclude Taroni. “In particolare, questi nuovi farmaci si possono somministrare ogni 12 ore, mantenendo costanti i livelli di bicarbonato plasmatico; inoltre, essendo in granuli insapori, si possono somministrare a partire dai primi mesi di vita del paziente”.
A Padova, il 21 e 22 settembre 2019, con il contributo delle associazioni Il sogno di Stefano e AMaRTI (Associazione Malattie Renali della Toscana per l'Infanzia), si svolgerà un congresso interamente dedicato all’acidosi tubulare renale distale: un’occasione di confronto tra medici e pazienti per promuovere la conoscenza della malattia sul piano scientifico, soffermandosi su modalità di diagnosi e trattamento, e per fornire informazioni e rassicurazioni ai genitori dei bambini affetti dalla malattia.
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