Dott.ssa Antonella Lezo (Torino): “Parliamo di una patologia impegnativa da gestire a livello nutrizionale, ma la terapia con modulatori di CFTR ha fatto una differenza sostanziale”
La nutrizione nella fibrosi cistica riveste un ruolo fondamentale nel decorso della malattia: lo stato nutrizionale dei pazienti, infatti, è collegato a un buon stato di salute (e alla sopravvivenza), essendo la malnutrizione una complicanza nota di questa malattia genetica, specialmente in fase di crescita. Le prime linee guida ESPEN-ESPGHAN-ECFS sull'assistenza nutrizionale per neonati, bambini e adulti con fibrosi cistica sono del 2016 e a febbraio 2024 è stato pubblicato un aggiornamento, che include la valutazione e la gestione a tutte le età e un ampliamento su alcuni argomenti, come gli integratori e la nutrizione abbinata alle terapie con modulatori di CFTR. Sui temi della nutrizione, dei nuovi approcci e delle difficoltà che ancora restano da affrontare abbiamo intervistato la dott.ssa Antonella Lezo, responsabile del Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica dell’Ospedale Infantile Regina Margherita, Città della Salute e della Scienza di Torino.
La fibrosi cistica è una malattia genetica molto grave e rara, che colpisce un neonato su 2.500–2.700, e la cui genetica è di tipo autosomico recessivo, ciò significa che il gene difettoso deve essere ereditato da entrambi i genitori. Le manifestazioni cliniche derivano da mutazioni nel gene CFTR che codifica per l’omonima proteina (CFTR, Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), fondamentale per la produzione corretta delle secrezioni di diversi organi. Questa proteina funziona poco o per nulla in chi ha la malattia. In questo caso, il trasporto dei fluidi è anormale e le secrezioni mucose si ispessiscono, compromettendo la funzionalità di polmoni e pancreas in primis, ma anche di fegato, cistifellea e intestino. I sintomi più noti sono quelli che vedono coinvolti polmoni e pancreas: nel primo caso il muco ispessito interferisce con il corretto funzionamento della respirazione, aumentando anche il rischio di infezioni e infiammazioni; nel secondo caso le secrezioni anomale ostruiscono i dotti intra-pancreatici, riducendo l’apporto degli enzimi digestivi.
“Ci sono tre elementi che rendono particolarmente impegnativa la gestione nutrizionale di questi pazienti”, spiega la dott.ssa Lezo. “Il primo è che è una patologia congenita, quindi il problema nasce col neonato e comincia già in età molto precoce. Il secondo è che questi pazienti hanno un fabbisogno energetico più elevato rispetto ai coetanei, che va colmato sia a causa delle frequenti infezioni sia per la presenza di malassorbimento dovuto all'insufficienza pancreatica. A questi si aggiunge il fatto che, proprio per il problema del malassorbimento, si rende anche complicato avere tutti gli strumenti per riuscire ad avere una buona risposta in termini di antiossidazione e di livelli adeguati di micronutrienti, che garantiscono un buon funzionamento dell'organismo in generale”.
Nella gestione nutrizionale dei pazienti con fibrosi cistica, la terapia con modulatori di CFTR ha fatto sicuramente una differenza sostanziale: riuscendo a normalizzare il passaggio del cloro attraverso le membrane - quindi umidificare correttamente le mucose e non avere più le secrezioni molto dense tipiche della patologia - la quota di infezione e infiammazione di tutte le mucose, soprattutto quelle delle vie aeree, viene a ridursi e questo comporta un risparmio in termini energetici. Di conseguenza, l'organismo richiede un fabbisogno energetico ridotto e questo ha fatto sì che lo stato nutrizionale generale dei pazienti con fibrosi cistica sia migliorato negli ultimi anni, abbassando il numero dei casi di malnutrizione. Per fortuna, più del 90% di pazienti con fibrosi cistica sono trattabili con i modulatori di CFTR, per cui questo approccio è applicabile alla maggioranza di pazienti.
“Presso il Centro di riferimento per la fibrosi cistica a Torino, che raccoglie più di 300 pazienti sia adulti che pediatrici, abbiamo visto che continua a rimanere una piccola percentuale di pazienti malnutriti”, continua la dottoressa. “Al di là delle medie generali che sono migliorate significativamente - come confermato dalla letteratura scientifica recente - dobbiamo continuare a monitorare questi pazienti regolarmente. Grazie alle terapie con i modulatori di CFTR c'è un periodo iniziale in cui si nota questo miglioramento in modo più netto e poi, soprattutto dopo il primo anno, notiamo un declino. Questo può succedere per diversi motivi, come ad esempio per la mancata aderenza alle terapie, ma anche perché verosimilmente il paziente ha raggiunto un buon livello e si assesta a quello, che non è migliorabile all'infinito. Inoltre, abbiamo notato che la percentuale di pazienti con malnutrizione a 24 mesi tende a salire e questo è ancora un dato fragile, da chiarire nei prossimi anni. L’utilizzo di queste terapie, infatti, è recente e i dati a lungo termine sono in divenire”.
I modulatori di CFTR sono farmaci attualmente autorizzati a partire dai primi anni di età, ma le manifestazioni cliniche della malattia iniziano fin dalle prime settimane di vita. “Purtroppo, nel giro di pochi anni la funzione pancreatica non è già più recuperabile a pieno, se non in misura molto piccola”, prosegue Antonella Lezo. “Il fatto che l'insufficienza pancreatica non si modifichi in seguito alla somministrazione dei modulatori fa sì che l'indicazione a mantenere la terapia con enzimi pancreatici rimanga e, allo stesso modo, resti valida anche l'indicazione a supplementare le vitamine liposolubili, che sono quelle che maggiormente risentono del malassorbimento lipidico”. Purtroppo, anche se sono trattamenti indispensabili in questi casi, spesso ci sono dei problemi con la reperibilità degli enzimi pancreatici (ne avevamo parlato qui). in particolare nell’epoca post-pandemia di COVID-19.
Nell’edizione del 2024 delle linee guida per la nutrizione dei pazienti con fibrosi cistica è stata fatta una revisione dei criteri che definiscono lo stato nutrizionale. Ora viene fatto riferimento ai valori che valgono per la popolazione non affetta dalla fibrosi cistica, mentre prima i criteri erano più stringenti. Inoltre, non ci si limita più a misurare i parametri come BMI (indice di massa corporea) e peso, ma viene consigliata anche la valutazione della composizione corporea (massa magra e massa grassa), poiché quest’ultima correla meglio con gli esiti respiratori. Resta l’indicazione di un fabbisogno energetico più elevato e la raccomandazione di non trascurare mai lo stato nutrizionale e di attivarsi appena si vede una stazionarietà o una non progressione nella crescita. Inoltre va evitata l’obesità, che è associata a complicazioni come ipertensione e steatosi epatica. Sostanzialmente le raccomandazioni sono le stesse del 2016, ma c’è stato un approfondimento su diverse tematiche, dalla gestione della gravidanza al diabete, e nuovi capitoli che hanno visto come protagoniste proprio le terapie con modulatori di CFTR e la nutrizione.
“Nonostante tutti i miglioramenti che ci sono stati negli ultimi anni, c'è ancora un 10-35% di pazienti che presentano livelli insufficienti di vitamine liposolubili anche seguendo la supplementazione come da prescrizione”, sottolinea la dottoressa Lezo. “Questo è un dato che deve assolutamente far riflettere e deve richiamare l’attenzione dei medici a monitorare e supplementare meglio. Per fortuna, nel 2023 anche in Italia è stata approvata una formulazione idrosolubile di vitamine liposolubili. Che cosa vuol dire? Si tratta sempre vitamine liposolubili - quindi la A, la D, la E e la K - che però hanno una formulazione particolare che le rende idrosolubili, che per l’assorbimento nell’organismo è un aspetto fondamentale. Le vitamine liposolubili in formulazioni classiche, infatti, vanno assunte con alimenti grassi e con gli enzimi pancreatici per essere assorbite, mentre questa formulazione non richiede le stesse accortezze. In questo breve anno di esperienza abbiamo notato che pazienti con livelli vitamici deficitari - accertandoci in precedenza che questo non fosse dovuto a una scarsa aderenza alla terapia e che anche il dosaggio massimo non avesse prodotto un valore plasmatico sufficiente - sono stati in grado di raddoppiare i livelli plasmatici di vitamine”.
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