Uno studio italiano mostra il ruolo del test del 17-OH progesterone nella diagnosi precoce
Il significato dei programmi di screening neonatale si osserva in riferimento a tante patologie rare, una delle quali è l’iperplasia surrenale congenita che comprende un gruppo di malattie provocate dalla riduzione della sintesi dei corticosteroidi surrenalici innescata da mutazioni in geni che sottendono alla regolazione della biosintesi degli steroidi. Lo screening per questa malattia è basato sulla ricerca del 17-OH progesterone (un intermedio della via di sintesi del cortisolo) che permette la rapida identificazione dei neonati affetti da questa patologia. È, infatti, fondamentale individuare al più presto la malattia ponendo diagnosi differenziale rispetto ad altre malattie con un eccesso di androgeni e a tal proposito merita attenzione un interessante articolo pubblicato sulla rivista Italian Journal of Pediatrics da un gruppo di lavoro italiano guidato dal prof. Cavarzere, del Dipartimento di Pediatria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Verona.
I ricercatori veronesi hanno esplorato la possibilità che un aumento dei valori di 17-OH progesterone sia predittivo della comparsa di una prematura pubarca (la comparsa di peluria pubica e dei caratteri sessuali secondari). Infatti, la sintesi degli steroidi passa attraverso un articolato percorso che tocca sia le ghiandole surrenali che le gonadi. In particolare, la carenza di 21-OH idrolasi, un enzima fondamentale per la sintesi del cortisolo, contraddistingue la forma più diffusa di iperplasia surrenale congenita che è causa di pseudoermafroditismo nelle femmine. Le anomalie dei genitali esterni, quali l’ipertrofia del clitoride e la fusione completa delle grandi labbra, sono solo alcuni degli esempi che, da un punto di vista fenotipico, rischiano di far inquadrare queste bambine – dotate comunque di organi riproduttivi interni – come bambini. Se solo si considera che queste bambine possono crescere come maschi fino all’età di circa quattro anni, appare evidente l’importanza dei programmi di screening che permettono un immediato accesso al trattamento. Tuttavia, dato l’elevato numero di richiami – che si traduce in una notevole spesa sanitaria e che comporta un incremento dei test di conferma – e il fatto che le procedure di screening non consentono l’identificazione di bambini affetti dalla forma non classica di deficit di 21-OH idrolasi, in cui i valori di 17-OH progesterone ricadono nei valori di normalità, non sono poche le voci che ne discutono la sostenibilità. Da qui la necessità di individuare elementi di conferma, come una prematura pubarca, o la comparsa di acne e irsutismo. Non è chiaro se nei bambini con elevati livelli di 17-OH progesterone alla nascita si osservi una successiva comparsa di una pubarca prematura o di altri sintomi di eccesso di androgeni, generando così dei falsi positivi allo screening.
Per questo, i ricercatori hanno arruolato 330 bambini (269 femmine e 61 maschi) con pubarca prematura e li hanno sottoposti al dosaggio del 17-OH progesterone e del cortisolo, oltre che al test di stimolazione con ACTH (bassi livello di cortisolo provocano aumento dell’ACTH). Solo un paziente presentava valori di 17-OH progesterone al di fuori del range di normalità. Tutti gli altri affetti da pubarca prematura presentavano valori di 17-OH progesterone nella norma. Pertanto, l’aumento dei livelli di questo intermedio nei bambini non affetti dalla forma classica di deficit da 21-OH idrolasi non può essere considerato un campanello di allarme per una futura pubarca precoce. Tuttavia, rimane il problema dei falsi positivi: per risolverlo è stato proposto di stabilire il cut-off del 17-OH progesterone sulla base dell’età gestazionale dal momento che il problema tende a essere più ricorrente nei prematuri. Inoltre, non è da scartare nemmeno l'ipotesi che i rialzi di 17-OH progesterone siano collegati a ittero o a condizioni di stress neonatale, che comunque escludono la necessità di uno stretto follow-up nel corso dell’infanzia.
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