Polineuropatia Demielinizzante Infiammatoria Cronica (CIDP)

Intervista al Prof. Francesco Habetswallner, Direttore U.O.C. Neurofisiopatologia, AORN Cardarelli di Napoli

“Le immunoglobuline (Ig) sono utilizzate come terapia sostitutiva nelle sindromi da immunodeficienza, congenita o acquisita, oppure come terapia immunomodulante in diverse patologie autoimmuni, non solo neurologiche. In neurologia uno dei principali campi di utilizzo delle Ig è rappresentato dalle malattie neuromuscolari immuno-mediate”, spiega il Prof. Francesco Habetswallner, Direttore dell’U.O.C. di Neurofisiopatologia presso l’Azienda Ospedaliera Cardarelli di Napoli. “Tra queste rientrano le patologie del nervo periferico, come la sindrome di Guillain-Barré, la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP) o la neuropatia motoria multifocale (MMN); le patologie della giunzione neuromuscolare, tra cui la miastenia gravis; le patologie muscolari infiammatorie immunomediate, come le polimiositi”.

IMMUNOGLOBULINE: EFFICACIA E TOLLERABILITÀ

“Le immunoglobuline hanno uno spettro di efficacia ampio, poiché agiscono attraverso molteplici meccanismi, risultando efficaci nella cura di innumerevoli malattie immunomediate”, prosegue Habetswallner. “L’azione terapeutica si manifesta rapidamente e la tollerabilità è elevata, in quanto, a differenza di altre terapie quali la plasmaferesi, gli steroidi o gli immunosoppressori, le immunoglobuline non deprimono la risposta immunitaria ma la modulano, senza ridurre l’efficacia delle difese contro i diversi agenti patogeni e quindi senza aumentare il rischio di infezioni. Tra i possibili effetti collaterali è piuttosto frequente la cefalea, nella maggior parte dei casi di intensità lieve-moderata e facilmente gestibile con paracetamolo o ibuprofene. L’aumento della viscosità ematica comporta un rischio trombotico per ridurre il quale è di fondamentale importanza un’adeguata idratazione del paziente. In alcuni casi particolarmente a rischio, è indicata anche una profilassi antitrombotica con eparine a basso peso molecolare. Per queste stesse ragioni è necessaria particolare cautela nei pazienti cardiopatici o nefropatici. Le reazioni anafilattiche sono molto rare e si manifestano soprattutto in pazienti con deficit di IgA che, pertanto, vanno dosate prima della somministrazione di Ig. Nel complesso, tuttavia, è opportuno sottolineare che la tollerabilità è elevata anche nell’uso cronico e che i vantaggi terapeutici superano ampiamente i rischi”.

MODALITÀ DI UTILIZZO

“Nelle condizioni acute come la sindrome di Guillain-Barré o nelle fasi di riacutizzazione della miastenia gravis, le Ig sono utilizzate all’occorrenza, somministrando un singolo ciclo per via endovenosa. Un ciclo completo di terapia consiste nella somministrazione di 2 grammi per kg di peso corporeo, suddivisi in 5 giorni (0,4 g/kg/die). Nelle patologie croniche con decorso progressivo la terapia è invece continuativa, come avviene, ad esempio, nella maggior parte delle CIDP, con cicli regolari, in media mensili, allo scopo di tenere sotto controllo il processo infiammatorio e prevenire la degenerazione assonale che nel tempo tende a sovrapporsi al processo demielinizzante. Nei trattamenti cronici, in alternativa ai cicli ripetuti di immunoglobuline endovenose, può essere vantaggioso l’uso di formulazioni per la somministrazione sottocutanea”.

LA SOMMINISTRAZIONE SOTTOCUTANEA

“La somministrazione sottocutanea presenta numerosi vantaggi. In primo luogo l’autonomia del paziente, che può effettuare il trattamento a domicilio, riducendo la necessità di spostamenti e di assenze dal lavoro. Inoltre, garantisce una migliore tollerabilità generale rispetto a quella endovenosa, poiché molti effetti collaterali della somministrazione in vena sono legati al picco plasmatico di concentrazione che si verifica dopo ogni infusione; con la somministrazione sottocutanea l’assorbimento è più graduale e la concentrazione plasmatica più costante, senza picchi e quindi con meno effetti indesiderati”, spiega il Prof. Habetswallner. “Gli aspetti sfavorevoli della somministrazione sottocutanea sono esclusivamente legati alle reazioni nel sito di iniezione, mal tollerate da alcuni pazienti, e dalla conseguente limitazione dei volumi di infusione. Recentemente è stato commercializzato, anche in Italia, un nuovo farmaco: l’immunoglobulina sottocutanea facilitata con ialuronidasi umana ricombinante. La principale novità del farmaco è l’aggiunta di ialuronidasi, un enzima che scinde l’acido ialuronico nel tessuto sottocutaneo. Questo meccanismo crea una sorta di “spazio” nel sottocute, facilitando l’assorbimento delle immunoglobuline. Grazie alla ialuronidasi, il farmaco consente quindi di infondere volumi più elevati, superando una delle principali limitazioni della somministrazione sottocutanea e offrendo una migliore tollerabilità. In alcuni casi per raggiungere la dose necessaria si può adottare un regime misto, combinando la somministrazione sottocutanea ed endovenosa. Ad esempio, alcuni pazienti tollerano solo una parte della dose in sottocute e completano la terapia con una somministrazione endovenosa. In altri casi, alla terapia con immunoglobuline si associa un corticosteroide, utile nelle fasi di peggioramento della malattia. È possibile anche combinare le immunoglobuline con un immunosoppressore per potenziarne l’effetto, ma si tratta di una terapia off label, non supportata da adeguate evidenze sperimentali. I vantaggi attesi da questa nuova formulazione con ialuronidasi si basano su presupposti teorici e sulle evidenze sperimentali emerse dai trial clinici, ma sarà necessario verificare nella pratica clinica in che misura questi benefici saranno confermati. L’aspetto più interessante riguarda, rispetto alle Ig endovena, a parità di efficacia, una migliore tollerabilità generale e la possibilità di somministrazione a domicilio, con un impatto positivo sulla qualità di vita dei pazienti; rispetto ad altre formulazioni di Ig sottocute si attende una migliore tollerabilità cutanea e la possibilità di raggiungere maggiori volumi di infusione”.

IL CENTRO PER LE MALATTIE NEUROMUSCOLARI DEL CARDARELLI

“Nella nostra Unità Operativa è attivo un centro per le malattie neuromuscolari in cui lavorano cinque neurologi, esperti in particolare nella gestione della miastenia gravis e delle neuropatie periferiche autoimmuni”, spiega il Prof. Habetswallner. “Il centro dispone di ambulatori e di Day Hospital dedicati, posti letto nel reparto di Neurologia e di un servizio di Neurofisiologia, che ci consente di eseguire tutti gli esami diagnostici, anche di livello avanzato. Nel laboratorio dell’ospedale sono disponibili tutti i test di primo livello, mentre per esami più complessi, quali biopsie di nervo o di muscolo o test immunologici particolarmente complessi, abbiamo sviluppato una rete di collaborazione con laboratori esterni, anche fuori regione, tra cui Pavia, Verona, Firenze, Milano. Il centro partecipa a trial clinici e studi spontanei e i nostri pazienti sono stati inseriti nel Registro Italiano delle CIDP per contribuire alla ricerca su questa patologia rara. Seguiamo circa 800 pazienti affetti da miastenia gravis e circa 100 pazienti con neuropatie periferiche. Tra questi ultimi, 50 pazienti hanno una CIDP definita, ovvero con diagnosi confermata secondo tutti i criteri diagnostici; di questi, 35 hanno una forma di CIDP tipica e 15 hanno una variante di CIDP. Dei 50 pazienti con CIDP seguiti nel nostro centro, 40 sono attualmente in terapia con immunoglobuline, 32 per via endovenosa, mentre 8 utilizzano a domicilio la somministrazione sottocutanea. La nostra casistica comprende anche altre forme di neuropatie immuno-mediate che non rientrano nell’ambito delle CIDP: 6 neuropatie motorie multifocali, in trattamento cronico con Ig endovena, neuropatie demielinizzanti ancora in fase di definizione nosografica (CIDP “possibili”), neuropatie secondarie a patologie ematologiche (linfoma, plasmocitoma, sarcoidosi, sindrome POEMS), neuropatie con anticorpi anti-MAG”.

Questa intervista è parte integrante del volume “Storia e valore delle immunoglobuline. L’utilizzo terapeutico nelle immunodeficienze primitive, immunodeficienze secondarie e nella polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica", realizzata da Takeda Italia in media partnership con Osservatorio Malattie Rare e disponibile gratuitamente qui.