Intervista al Dottor Francesco Delle Monache, Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Medicina Interna dell’Ospedale “Giuseppe Mazzini” di Teramo
Ci sono malattie che possono arrivare in punta di piedi, non annunciandosi, non dando nell’occhio, non esplodendo in sintomi clamorosi. Si annidano nel corpo quasi con discrezione e - mentre i pazienti cercano risposte - loro avanzano, silenziose ma inesorabili. Le vasculiti ANCA-associate sono tra queste. “Si tratta di gravi patologie autoimmuni che colpiscono i vasi sanguigni e possono provocare danni all’intero organismo, ma che spesso esordiscono in sordina”, spiega il dott. Francesco Delle Monache, Direttore dell’Unità Operativa Complessa (UOC) di Medicina Interna dell’Ospedale “Giuseppe Mazzini” di Teramo. “Se riconosciute in tempo, possono essere trattate con efficacia, prima che gli organi coinvolti vengano irrimediabilmente compromessi”.
Le vasculiti ANCA-associate (AAV) sono un gruppo eterogeneo di malattie infiammatorie rare, a patogenesi autoimmune, che colpiscono i vasi sanguigni di piccolo e medio calibro. L’infiammazione, sostenuta da un’infiltrazione di cellule immunitarie, compromette progressivamente l’integrità delle pareti vascolari, fino a provocarne la necrosi. Alla base di queste patologie vi è spesso la presenza di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA), diretti principalmente contro due antigeni enzimatici, la mieloperossidasi (MPO) e la proteinasi 3 (PR3). La loro azione innesca una risposta autoimmune che, danneggiando i vasi sanguigni, può causare un danno esteso a diversi organi e tessuti, tra cui reni, polmoni, vie aeree superiori, pelle, sistema nervoso, occhi, cuore e tratto gastrointestinale. Le vasculiti ANCA-associate si distinguono in tre forme principali: la granulomatosi con poliangioite (GPA), la poliangioite microscopica (MPA) e la granulomatosi eosinofila con poliangioite (EGPA). Quest’ultima, tuttavia, per le sue caratteristiche cliniche e immunologiche peculiari, è oggi considerata un’entità patologica a sé stante.
“Se non riconosciute e trattate tempestivamente, le vasculiti ANCA-associate possono evolvere in modo severo, causando danni irreversibili agli organi e compromettendo significativamente la qualità di vita dei pazienti”, afferma il dott. Delle Monache. “Individuarle correttamente, tuttavia, non è così semplice: i sintomi d’esordio sono spesso sfumati e aspecifici. I pazienti lamentano astenia, febbre persistente, calo ponderale, dolori articolari e muscolari e una generica sensazione di malessere. Quando non sono presenti segni cutanei, come porpora, ecchimosi o lesioni ulcerative, diventa difficile pensare a una vasculite. Il medico di famiglia o i colleghi del pronto soccorso tendono a formulare altre ipotesi, riconducendo i sintomi a patologie più comuni. Solo più avanti, quando il paziente arriva allo specialista, inizia l’iter giusto: si eseguono accertamenti di laboratorio più specifici, tra cui la ricerca degli ANCA, indagini di imaging avanzato (TC/angio-TC, RMN/angio-RMN, PET-CT) e, quando indicato, si procede alla biopsia tissutale per una conferma istopatologica”.
“La ricerca degli ANCA riveste un ruolo cruciale, ma non sempre è sufficientemente specifica”, sottolinea il dott. Delle Monache. “Valori positivi di questi anticorpi si possono riscontrare anche in altre malattie autoimmuni o infiammatorie; viceversa, un risultato negativo non esclude del tutto una vasculite”. Gli esiti di questi test vanno quindi interpretati nel contesto clinico e laboratoristico e, se necessario, confermati istologicamente. “Quando indicata, la biopsia renale rivela classicamente una glomerulonefrite necrotizzante, mentre nei polmoni o nelle vie aeree superiori - coinvolte soprattutto nella GPA - le sezioni tissutali mostrano la presenza di vasculite necrotizzante e di granulomi, tipici della patologia”.
Le vasculiti ANCA-associate sono dunque patologie particolarmente insidiose. “Recentemente, in una paziente abbiamo dovuto eseguire addirittura una biopsia meningea”, racconta il direttore dell’UOC di Medicina Interna di Teramo. “È uno dei casi più particolari che ho seguito: si tratta di un’infermiera del nostro ospedale, la cui granulomatosi con poliangioite (GPA), inizialmente caratterizzata da interessamento polmonare, si è poi complicata con un raro coinvolgimento meningeo. Abbiamo dovuto eseguire la biopsia meningea per escludere la presenza di micosi: complicanza frequente nei pazienti immunocompromessi”. Fino a qualche anno fa, infatti, i pazienti con vasculiti ANCA-associate venivano trattati per lunghi periodi con corticosteroidi, con conseguenze a volte più gravi della vasculite stessa: l’uso protratto di questi farmaci determina una tossicità cumulativa e predispone a osteoporosi, iperglicemia iatrogena, miopatia steroidea e sindrome di Cushing secondaria, oltre ad aumentare il rischio di infezioni opportunistiche, ulcere e complicanze cardiovascolari da immunosoppressione cronica. “La nostra paziente presentava quasi tutti questi effetti collaterali - obesità, diabete, osteoporosi fratturativa e infezioni ricorrenti - con una qualità della vita decisamente scadente”, ricorda il dott. Delle Monache. “Oggi, invece, da quasi un anno vive in completa remissione: grazie all’uso di un nuovo farmaco, avacopan, siamo riusciti a scalare gradualmente il cortisone fino alla sospensione. La paziente ha perso oltre trenta chili, non ha più lesioni polmonari e la vasculite è ormai spenta. È riuscita a riprendere una vita sociale attiva e la sua quotidianità è completamente cambiata”.
Oggi, quindi, grazie alla disponibilità di nuove terapie mirate come avacopan, la diagnosi precoce è ancora più cruciale, per avviare tempestivamente il trattamento e ottimizzarne i risultati clinici. “Di fronte a febbri persistenti, malesseri inspiegati e sintomi sfumati bisogna imparare a pensare anche all’evenienza che si tratti di una vasculite ANCA-associata”, sottolinea il dott. Delle Monache. “Pensarci può significare salvare un rene, o addirittura una vita”.
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